گفت‌وگو با دكتر سيد حسن‌هاشمي، درباره انواع جراحي ليزری و سردرگمي بيماران.
براي تصحيح عيوب انكساري چشم شيوه‌هاي متعددي چون استفاده از عينك، عدسي تماسي (كنتاكت لنز) و عمل جراحي (شامل ليزرPRK، ليزيك و برش شعاعي قرنيه) استفاده مي‌شود. در چند سال اخير درمان‌هاي جراحي شامل ليزر و ليزيك مورد توجه زيادي قرار گرفته‌اند و بهبود تكنولوژي در دستگاه لیزری بر فزوني اين سروصدا تأثير بسزايي داشته است. ايران نيز از اين قافله عقب نمانده است.
اما چگونگي نظارت بر اعمال جراحى ليزر و ليزيك بر روى چشم و كنترل مراكزى كه اين خدمات را ارائه مى‌دهند و نيز سردرگمى كسانى كه مي‌خواهند از روش‌هاي ليزر و ليزيك براى اصلاح عيوب انكسارى چشم خود استفاده كنند مسائلي است كه به موازات گسترش درمان‌هاي پيشرفته، بيشتر خود را نشان مي‌دهند. دكتر حسن‌هاشمي، مدير گروه چشم دانشگاه علوم پزشكي تهران و فوق‌تخصص قرنيه در اين‌باره توضيح مي‌دهد.
آقاي دكتر، در همه جاي دنيا استفاده از ليزر براي درمان عيوب انكساري چشم، اين قدر رايج است؟
- عمل‌هاي ليزر و ليزيك بر روي چشم از حدود ۱۵ سال پيش به عنوان يكى از شايعترين عمل‌هاى جراحى مورد استقبال مردم قرار گرفت. الآن هر ساله حدود ۲ ميليون نفر در آمريكا و به همين نسبت در كشورهاى مشابه از عمل‌هاى جراحى براى اصلاح نزديك بينى، دوربينى و آستيگمات استفاده مي‌كنند.
البته در كشورهاي پيشرفته گرفتن مجوز براى انجام اين عمل‌ها، پس از مطالعات بسيار، روندى براى مشخص شدن عوارض آن در درازمدت و با رعايت قوانينى سخت، امكان پذير است. نبايد تصور كنيم كه اين عمل‌ها بدون ديده شدن عوارض درازمدت آن پيشنهاد شده يا در كشورهاى جهان سوم انجام مي‌شود.
در واقع اين عمل‌هاى جراحى در كشورهاى پيشرفته انجام مي‌شود و سابقه انجام آنها و تعداد افرادى كه از اين شيوه استفاده كرده‌اند در آن كشورها بيشتر است. گفته مي‌شود تاكنون 3 ميليون نفر در سراسر جهان تحت اين قبيل اعمال جراحي قرار گرفته‌اند.
در حال حاضر چند نوع جراحي با ليزر بر روي چشم انجام مي‌شود؟
- جراحي‌هاي متعددي روي قرنيه انجام مي‌شود. اين جراحي‌ها ممكن است سطحي باشند يا عمقي. ليزر (PRK) و لازك(LASEK) از عمل‌هاي سطحي قرنيه هستند. در اين حالت لايه سطحي قرنيه با ليزر خراش يافته، سپس ترميم مي‌شود. در حالي كه ليزيك (LASIK) از عمل‌هاي عمقي‌تر محسوب مي‌شود، چون يك لايه از قرنيه برداشته مي‌شود و قسمت زيرين آن ليزر مي‌شود و دوباره اين لايه روي چشم برگردانده مي‌شود. جراحي‌هاي سطحي عوارض محدودتري دارد، اما در ليزيك جراحي عمقي‌تر است و عوارض آن هم وسيع‌تر است.
و اين عوارض چه هستند؟
- عوارض ممكن است ضمن عمل، مدت كوتاهي بعد از جراحي يا چندين سال بعد از بيماري ايجاد شوند. عوارض ضمن عمل معمولاً در بيماراني ايجاد مي‌شود كه در آنها لايه‌برداري صورت مي‌گيرد. ممكن است يك سوراخ در لايه‌اي كه برمي‌داريم ايجاد شود يا ضخامت اين لايه در قسمت‌هاي مختلف، متفاوت باشد و يا يكسري عوارض ديگر. بخش عمده اين عوارض خطاي جراح است و بخشي از آن هم مربوط به خطاي دستگاه.
البته خطاي دستگاه نادر است و بيشتر اين عوارض مربوط به همان اشتباهات جراح خواهد بود، مثلاً وسايل مورد استفاده نامناسب است يا تيغه‌اي كه از آن استفاده مي‌شود، استاندارد نيست.
اشتباهات جراح چه مي‌تواند باشد؟
- جايي كه براي بيمار به وسيله ليزر خراش ايجاد مي‌شود، بايد در مركز قرنيه باشد. اگر اين خراشيدگي در مركز قرنيه نباشد، باعث عدم وضوح تصاوير مي‌شود كه ممكن است اين مشكلات حتي با زدن عينك و لنز هم از بين نرود. در ضمن پرتوليزر ممكن است يكنواخت نباشد و اين به دستگاه مورد استفاده بستگي دارد كه انواع آن از لحاظ ساختاري و دقت با هم فرق دارند و بايد از شركت‌هاي معتبر تهيه شوند.
در جراحي‌هاي سطحي به دنبال جراحي، يك لنز تماسي براي بيمار گذاشته مي‌شود و بعد از 4 روز لايه سطحي كه خراش يافته، ترميم مي‌شود سپس لنز را بر مي‌داريم و بيمار بهبود مي‌يابد. اما عارضه‌اي كه در جراحي‌هاي ليزيك و عمقي وجود دارد، اين است كه بعد از انجام ليزر در بافت‌هاي عمقي، بايد لايه‌اي را كه برداشته‌ايم، سرجاي اول برگردانيم. قبل از اين كار معمولاً شست و شو را انجام مي‌دهيم.
اگر اين شست و شو خوب انجام نشود، يك سري سلول‌هاي زائد كه در حين عمل از بين رفته‌اند باقي مي‌مانند و مشكلات زيادي ايجاد مي‌كنند. از عوارض ديگر آن است كه لايه برداشته شده سرجاي اصلي خود قرار نگيرد و در آن چروك ايجاد شود. از عوارض ديگر ضمن عمل هم بروز عفونت است.
از نظر ظاهري هم عوارضي مثل تورم پلك و... به وجود مي‌آيد. نه؟
- يك سري عوارض در چند روز اول بعد از جراحي وجود دارد، مثلاً در گروه لازك تورم پلك، اشك ريزش و قرمزي وجود دارد و در شماره چشم‌هاي بالا مثل 7 و 8 ممكن است ديد بيمار از حد يك فرد معمولي كمتر باشد كه آن هم به علت پخش نور است.
عوارض دراز مدت هم داريم كه به اين صورت است كه بيمار حتي بعد از جراحي در بعضي شرايط نياز به عينك دارد. فقط وابستگي او كم مي‌شود و اين طور نيست كه اصلاً نياز به عينك نداشته باشد. طبق مطالعاتي كه انجام شده، مثلاً عارضه‌اي مانند عفونت در يك نفر از هر 3 هزار نفر ايجاد مي‌شود و برحسب آمار عارضه بسيار نادري است.
اين كه بيماران تصور مي‌كنند بعد از عمل ديگر احتياج به عينك ندارند درست است؟
- درباره اينكه بيمار، برحسب نمره چشمش حتي بعد از جراحي نياز به عينك دارد يا نه (مثلاً هنگام رانندگي در شب) بايد توضيحات كافي به بيمار قبل از جراحي داده شود و بيمار بايد از قبل بداند كه ممكن است ديد چشم او كاملاً طبيعي نشود و باز هم كمي ضعف چشم باقي بماند. اما به هر حال ميزان نيازمندي به عينك و ضعف چشم به طور چشمگير و قابل توجهي بهبود پيدا مي‌كند.
به طور كلي عوارض حين عمل در جراحي‌هاي عمقي و ليزيك خطرناك‌تر است، اما خوشبختانه تقريباً ديگر اين عوارض وجود ندارند و با توجه به وسايل مورد استفاده و تجربه جراحان و تيم جراحي، اين عوارض ايجاد نمي‌شوند. علاوه بر اين يك ليزر جديد هم وارد بازار شده كه به صورت اتوماتيك لايه را جدا مي‌كند و وابستگي كمتري به جراح دارد.
لازم است كه بدانيم هنوز هم شايعترين عمل ليزيك است. در آمريكا بيش از 60 درصد متقاضيان تحت عمل ليزيك قرار مي‌گيرند و بقيه ليزر سطحي مي‌شوند، چون انجام عمل ليزيك براي بيمار خيلي راحت تر از ليزر سطحي است ولي براي جراح مشكل است در مقابل، عمل ليزر سطحي مثل PRK يا لازك براي جراح راحت است ولي تحمل درد و ناراحتي‌هاي بعد از عمل براي بيمار مشكل است. به هرحال بيماران مي‌توانند از پزشك معالجشان بپرسند كه با چه نوع ليزري جراحي مي‌شوند. چه نوع ليزري مناسب است و چه نوع ليزري مناسب نيست.
اصولا روش‌هاي عمقي كم‌عارضه‌ترند يا سطحي؟
- در حال حاضر بيشتر گرايش به سمت انجام جراحي‌هاي سطحي است تا ليزيك كه يكي جراحي عمقي است. هر چند اين جراحي‌هاي سطحي هم عوارض خاص خود را دارند. بايد تاكيد كنم همه اين عوارض، در مجموع تنها در كمتر از يك درصد موارد ايجاد مي‌شود و نبايد در افرادي كه قرار است جراحي شوند از اين نظر نگراني زيادي وجود داشته باشد.
كلاً ليزرهايي كه از سال 1993 به بعد وارد بازار شدند ليزرهاي خوبي هستند و دستگاه‌هاي آنها طوري ساخته شده كه اگر ليزر از كيفيت لازم برخوردار نباشد خود دستگاه اجازه شروع جراحي را نمي‌دهد. يك عامل مهم البته انتخاب صحيح بيماران براي انجام چنين جراحي‌هايي است كه پزشك بايد در اين زمينه دقت لازم را داشته باشد.
از نظر ميزان ضعف چشم آيا محدوديتي براي انجام اين جراحي وجود دارد؟
- محدوديتي وجود ندارد، مي‌توان از شماره 5/0 تا 10 را جراحي كرد ولي در شرايط خاص، مثلاً هنرپيشه‌ها يا ماموران آتش‌نشاني با توجه به موقعيت شغلي‌شان شماره 5/0 را هم جراحي مي‌كنند ولي براي افراد عادي با شماره‌هاي خيلي پايين بهتر است انجام نشود.
گفته مي‌شود گسترش اين جراحي‌ها در حال حاضر بيش از اين كه جنبه درمان داشته باشد، جنبه تجاري پيدا كرده است. نظر شما چيست؟
- اين عقيده را عمدتاً همكاران غيرپزشك دارند. همان طور كه درباره ساير رشته‌هاي پزشكي هم چنين مسائلي را مطرح مي‌كنند، اما واقعيت اين است كه به صورت عام اين طور نيست. نمي‌توان بيماري را كه چشم او سالم است و هيچ شماره‌اي ندارد، جراحي كرد، چون براي چشم او يك شماره جديد ايجاد مي‌شود.
پس اين صحبت كه مي‌گويند تجاري است معنا ندارد. حتماً چشم فرد ضعيف بوده كه جراحي شده است، اما خوب مواردي هست كه بيمار قبل از جراحي خوب توجيه نمي‌شود، مثلاً به او گفته مي‌شود بعد از جراحي اصلاً به عينك احتياج نخواهي داشت، اين كار واقعاً درست نيست و شايد به قول شما جنبه تجاري داشته باشد.
شرايط كسي كه كانديد عمل مي‌شود چيست؟
- اول از همه توقع بيمار متناسب با آن چيزي باشد كه بعد از جراحي بدست مي‌آورد. اگر بيمار توقع دست‌نيافتني از اين نوع جراحي‌ها داشته باشد، بهتر است اصلاً كانديد عمل نشود. شماره چشم بيمار بايد ثابت باشد، يعني در 5/1 سال اخير شماره چشم بيمار بيشتر از 5/0 نمره تغيير نكرده باشد و بهتر است، بيمار بالاي 18 سال داشته باشد، اما گاهي بيماران حتي در سنين بالاتر از 18 سال، شماره چشمشان ثابت نشده است.
معني اين حرف آن نيست كه اين‌ها را اصلاً نمي‌توان جراحي كرد، اما بايد به بيمار گوشزد كنيم چون شماره چشم او ثابت نشده بعد از چند سال ممكن است شماره چشم او چند شماره بالا رود و اين جراحي از افزايش شماره چشم جلوگيري نمي‌كند. معمولاً همين بيماران شكايت مي‌كنند كه چند سال بعد از انجام ليزر بيماريشان عود كرده است، در حالي كه اگر بيماري بخواهد عود كند همان 6 ماه اول مقدار كمي از شماره چشم برمي‌گردد و اگر چندين سال بعد شماره چشم بيمار زياد شود به خاطر اين است كه هنگام جراحي هنوز شماره چشم او ثابت نبوده است.
در اين نوع جراحي‌ها عامل مهم ديگر ضخامت قرنيه است. ما اجازه نداريم هر چه دلمان مي‌خواهد قرنيه را تراش دهيم و ضخامتي از قرنيه بايد حفظ شود. بنابراين هر شماره‌اي را هم نمي‌توان ليزر كرد و پزشك بايد بداند كه آيا مي‌تواند ميزان لازم از ضخامت قرنيه را حفظ كند يا خير.
اگر اين ضخامت حفظ نشود، باعث كدورت قرنيه مي‌شود. البته انحناي قرنيه هم مهم است كه به وسيله دستگاه‌هاي خاص و از سوي چشم پزشك تعيين مي‌شود. علاوه بر اين بايد اطمينان حاصل شود فشار چشم طبيعي است و قرنيه، عدسي و شبكيه بيماري ديگري ندارند. قدرت توليد اشك بيمار هم بايد خوب باشد و سابقه جراحي چشمي ديگري هم نداشته باشد.
مریم غفاری
